Entorse
Les entorses de genou touchent les ligaments collatéraux tibiaux et médiaux, plus généralement appelés ligaments latéraux internes ou externes. Cependant, ces lésions sont souvent peu isolées et peuvent toucher en même temps d’autres structures à l’image des ménisques, des ligaments croisés, de la capsule ou même le ligament poplité oblique. C’est la raison pour laquelle il est important de faire des examens physiques complets par un staff spécialisé, même si l’on pense que le traumatisme est simplement une entorse « bénigne ».
L’IRM est le meilleur examen pour apprécier l’état trophique et structurel du genou mais il est cependant souvent difficile d’avoir un rendez-vous rapidement, à moins d’être un sportif de haut niveau.
Anatomiquement, on parle de quels ligaments ?
Le ligament collatéral tibial (LCI) prend son origine à partir de l’épicondyle médial du genou et s’étend distalement pour s’insérer sur le tibia profondément au bord antérieur du sartorius (1).
Quant à lui, le ligament collatéral latéral (LCE) est le principal stabilisateur en varus du genou. De plus, le LCE agit comme un frein secondaire à la rotation externe et au déplacement postérieur du tibia (2), alliant ses capacités avec les ligaments croisés pour la bonne stabilité du genou.
3 grades principaux existent pour les entorses du genou :
- Grade 1 = Entorse « bénigne » : Simple étirement des fibres ligamentaires et présence de liquide sous-cutané entourant l’une ou les deux insertions du ligament. Il n’y a pas d’immobilisation requise mais une surveillance est à appliquer. La kiné est toujours à considérer dans ce type de lésion car bien que la dénomination évoque le grade 1 comme bénin, une entorse ne doit jamais être considérée comme anodine.
- Grade 2 = Entorse Moyenne : Rupture morphologique du ligament impliquant une déchirure partielle des fibres ligamentaires. Une hyper-intensité interne peut être observée dans le ligament et/ou dans le liquide bursal autour du ligament, avec une perte de démarcation de la graisse sous-cutanée adjacente. L’immobilisation avec attelle dure environ 3 semaines, mais les délais sont à adapter en fonction de la lésion. Ensuite, le traitement kinésithérapeutique prend toute son importance puisqu’il s’agit d’offrir au genou lésé une cicatrisation optimale. Cependant il ne faut pas risquer de perturber la régénération tissulaire en appliquant des intensités et charges trop rapides, en prenant à nouveau en compte cette notion de progressivité.
- Grade 3 = Entorse Grave : Déchirure totale du ligament au niveau de sa substance moyenne ou de ses insertions, souvent associée à un œdème accru. Une immobilisation est exigée avec une attelle durant environ 6 semaines. L’appui est autorisé s’il n’y a pas de douleurs et avec l’aide des béquilles, mais surtout avec l’avis du médecin, chirurgien ou kiné. La rééducation est également indispensable pour espérer un retour sur le terrain avec les mêmes sensations qu’auparavant. Malgré cela, la chirurgie est rare à l’exception d’exigences sportives ou professionnelles (3)(4)(5).
Néanmoins, lorsque des lésions d’autres structures ligamentaires sont présentes, une intervention chirurgicale précoce peut s’avérer avantageuse (6). Il a été également été démontré qu’une déchirure du LCE ne guérit pas aussi bien qu’une déchirure du ligament collatéral médial. Par conséquent, l’étude de Grawe B et al préconise un seuil de lésion plus bas pour une intervention chirurgicale pour une déchirure du LCI (2).
Quels tests appliquer ?
Il existe un test principal, effectué en interne ou en externe : Genou fléchi à 30°, le patient est sur la table en semi-assis ou allongé. Le kiné va venir pousser le genou vers l’intérieur en bloquant le tibia (valgus) ou pousser le genou vers l’extérieur en bloquant également le tibia (varus). Lors de la poussée vers l’intérieur, le ligament collatéral médial est mis en tension, tandis qu’à la poussée vers l’extérieur c’est le latéral qui est sollicité. Le test est positif s’il y a une douleur ou une gêne, et si ce dernier reproduit les symptômes de base. La palpation localisée est également importante pour déceler une éventuelle sensibilité ou douleur du patient.
Comme pour tous les tests, il est primordial de toujours comparer les 2 jambes afin que le joueur puisse avoir une notion de comparaison des sensations.
Quelle rééducation pour une entorse de genou ?
Le travail du kinésithérapeute va consister dans un premier temps à traiter l’inflammation et l’œdème via des techniques de massages, cryothérapie ou à l’aide des ventouses. Le second objectif est de récupérer la mobilité et les amplitudes d’un genou sain, et cela le plus rapidement possible. Pour cette facette du traitement, des mobilisations passives douces seront indiqués pour évoluer jusqu’à des mouvements actifs et du « contracter-relâcher » notamment. Une fatigue des ischios-jambiers est également un point intéressant lorsqu’un patient présente un flessum (genou impossible à tendre entièrement) après une immobilisation prolongée ou une opération.
Une fois les amplitudes récupérées et les douleurs dissipées, un renforcement de toutes les structures permettant une stabilisation et un verrouillage actif du genou peut alors se mettre en place. Les muscles principalement concernés par ce développement musculaire sont bien évidemment le quadriceps, mais également les muscles fessiers qui permettent un bon alignement hanche-genou-cheville. Si l’on veut se concentrer sur une entorse :
- du LCI, alors il est intéressant d’aller essayer de cibler le semi-membraneux et le poplité. De son côté, l’entorse
- du LCE, un renforcement des ischios-jambiers, mais également du Tenseur du Fascia Lata (TFL) est à effectuer.
En parallèle de ce programme musculaire, il est essentiel de mettre en place un renforcement fonctionnel et proprioceptif jusqu’à y inclure des exercices avec ballon et un retour au terrain dans la lignée des progressions.
A noter cependant que pour une entorse du genou, en fonction de la gravité de la lésion, il faut compter plusieurs semaines pour une cicatrisation et rééducation optimale.
Comment prévenir ces entorses du genou ?
La prévention d’entorses des ligaments collatéraux est similaire à celle de la prévention des lésions des ligaments croisés. En effet, il doit comprendre un travail d’appuis variés et un renforcement musculaire global de tout le membre inférieur en travaillant de manière symétrique ou asymétrique. Un vrai travail sur les phases de réception des sauts est également à mettre en place, tout comme l’importance du travail de la bonne mobilité de la cheville en flexion dorsale. L’importance de cette amplitude est également développée dans la partie sur la prévention de blessures des ligaments croisés.
Références :
1. Flandry F, Hommel G. Normal anatomy and biomechanics of the knee. Sports Med Arthrosc Rev. juin 2011;19(2):82‑92.
2. Grawe B, Schroeder AJ, Kakazu R, Messer MS. Lateral Collateral Ligament Injury About the Knee: Anatomy, Evaluation, and Management. J Am Acad Orthop Surg. 15 mars 2018;26(6):e120‑7.
3. Bushnell BD, Bitting SS, Crain JM, Boublik M, Schlegel TF. Treatment of magnetic resonance imaging-documented isolated grade III lateral collateral ligament injuries in National Football League athletes. Am J Sports Med. janv 2010;38(1):86‑91.
4. Mirowitz SA, Shu HH. MR imaging evaluation of knee collateral ligaments and related injuries: comparison of T1-weighted, T2-weighted, and fat-saturated T2-weighted sequences–correlation with clinical findings. J Magn Reson Imaging JMRI. oct 1994;4(5):725‑32.
5. Recondo JA, Salvador E, Villanúa JA, Barrera MC, Gervás C, Alústiza JM. Lateral stabilizing structures of the knee: functional anatomy and injuries assessed with MR imaging. Radiogr Rev Publ Radiol Soc N Am Inc. oct 2000;20 Spec No:S91‑102.
6. Stevenson WW, Johnson DL. Management of acute lateral side ligament injuries of the knee. Orthopedics. déc 2006;29(12):1089‑93.