Entorse

Une entorse à la cheville, c’est quoi ?

La cheville est très vulnérable au début de la phase portante, car elle dépend de l’angle de présentation au sol lors du choc talonnier et elle n’est pas protégée à ce moment-là par l’action musculaire. L’entorse de cheville est un traumatisme lésionnel touchant les ligaments de la cheville, environ 77% se situent sur le compartiment latéral (Ligament Latéral Externe composé de 3 faisceaux) (1). Dans ces entorses, 73% impliquent une déchirure ou rupture du faisceau antérieur (2).

3 stades existent pour cette entorse latérale : 

• Stade 1 : Simple distension ligamentaire. 
• Stade 2 : Rupture du faisceau antérieur et atteinte du faisceau moyen. 
• Stade 3 : Rupture des faisceaux antérieur et moyen, atteinte du faisceau postérieur possible. 

L’importance des critères d’Ottawa (3) : 

• Impossibilité d’effectuer 4 pas, directement après le traumatisme ou lors de l’examen
• Douleurs dans les 6 centimètres inférieurs de la malléole interne ou externe
• Douleur à la base du 5^ème métatarse (processus styloïde) 
• Douleur au niveau de l’os naviculaire 

Ces critères à appliquer sur n’importe quelle entorse de cheville permettent d’éviter une radiologie inutile si le patient ne présente pas de signes renvoyant à une possible fracture. Ils permettent ainsi d’éviter une surcharge dans les centres d’imagerie, mais surtout d’éviter une dose de rayons X. Si un des critères suivant s’avère positif, une radiographie peut alors être effectuée : 

Dans la quasi totalité des entorses, une instabilité est alors observée, se traduisant par un manque de proprioception issu du système nerveux perturbé et du réflexe spinal (4). Ce manque de stabilité peut s’expliquer par une mauvaise pré-activation des muscles long et court fibulaire, limitant ainsi leurs capacités à verrouiller la cheville dans des situations variables. Ce défaut de pré-activation peut devenir pathologique et aboutir à une instabilité chronique, offrant de nouvelles occasions d’accidents. (5)

Comment la soigner ?

Prise en charge immédiate :

Différents protocoles ont pu voir le jour ces dernières années dans le traitement direct des entorses sans pour autant prouver à 100% leur efficacité. Cependant, des gestes de base sont à réaliser pour optimiser le traitement d’une entorse. 

• Arrêter l’activité de manière à ne pas aggraver les lésions déjà présentes !
• Surélever la jambe de manière que cette dernière soit plus haute que le niveau du cœur. 
• Appliquer une compression (bandage ou autre) afin de diminuer au maximum le gonflement initial. 
• Appliquer de la glace entre 15 et 20 minutes (au-delà de cette période il n’y a plus d’effets) et répéter ce geste plusieurs fois par jour pour diminuer la douleur. 
• Antidouleurs si besoin mais pas d’anti-inflammatoires. En effet, il est primordial de ne pas ingérer d’anti-inflammatoires car ils peuvent altérer voire supprimer le processus de guérison naturel de l’organisme humain (4).
• Consulter un médecin et un kinésithérapeute !

Quelles rééducation et quel traitement ?

Les objectifs principaux reposent sur la récupération complète de la fonction, la prévention de récidive et la prévention d’instabilité chronique de cheville. Cette instabilité peut se manifester par des douleurs ou gonflements persistants, accompagnés d’un manque de proprioception et d’entorses à répétition durant au moins 12 mois après l’épisode lésionnel initial.  C’est pourquoi la prise en charge la plus rapide possible est nécessaire pour optimiser le temps de retour sur le terrain. 

Concernant le traitement en lui-même, l’objectif principal sera de passer au travail fonctionnel et en charge le plus rapidement possible en fonction du patient. Ainsi, les programmes d’exercices supervisés sont préférables aux modalités passives, car ils stimulent la récupération de la stabilité fonctionnelle de l’articulation (4). Le renforcement des muscles fibulaires et du tibial postérieur sont également à ne jamais négliger, car ces derniers travaillent en synergie avec les ligaments latéraux externes. 

Ces programmes se doivent d’être agrémentés de mobilisations et manipulations manuelles, qu’elles soient actives ou passives (décoaptations, mobilisations des os du pied et de la cheville, gains d’amplitudes, étirements…). Il a également été exposé qu’effectuer la rééducation proprioceptive avec une contention (strap, tape…) permettrait d’accélérer la progression dans les exercices et d’augmenter les niveaux de difficultés plus rapidement, optimisant ainsi la rééducation. A noter également qu’un retard dans le temps de réponse des muscles fibulaires a été détecté, probablement dû à une lésion par traction du nerf péronier (6). Il est conseillé également de prendre en considération le temps de réponse musculaire lors des rééducations. 

La chirurgie doit être réservée aux cas souffrant d’instabilités chroniques et ne répondant pas à un traitement complet et approfondi basé sur l’exercice. Les sportifs de haut niveau peuvent également avoir recours à la chirurgie dans le but de diminuer le temps d’indisponibilité. 

Enfin, les différentes techniques telles que les ultrasons, l’électrothérapie ou bien la thérapie par laser sont soumises à des avis et conclusions variables sur leur utilisation dans les cas d’entorses de cheville. Il est ainsi important de garder un avis critique et nuancé, puisque certaines études approuvent leurs effets tandis que d’autres démontrent leur inefficacité (7)(8)(9). Chaque praticien doit ainsi se baser sur les ressentis de ses traitements, mais également sur ceux de ses patients. 

Comment prévenir les entorses de cheville dans ce cas ?

La prévention des entorses de cheville se base essentiellement sur un entrainement à la coordination, à l’équilibre et un renforcement des muscles stabilisateurs (long et court fibulaires).  Ainsi, il a été prouvé que la thérapie par exercice réduisait considérablement le risque d’instabilité fonctionnelle aboutissant à une lésion.

Cependant, il ne faut pas oublier le renforcement du tibial postérieur qui a un rôle essentiel dans le contrôle de l’éversion– inversion du pied. Il travaille en synergie avec les fibulaires et contribue au positionnement du talon dans l’espace avant le contact du pied au sol (10).

Lorsque l’on expose des athlètes souffrant d’entorses récurrentes à un entrainement proprioceptif de qualité, afin d’améliorer la perception de la position des articulations, leur risque de récidive d’entorse est réduit au même niveau que celui des témoins sains (4). Cet entrainement se doit d’être inclu au maximum lors des séances en club ou au domicile du sportif afin de stimuler au maximum les récepteurs sensoriels de la cheville. 

Un autre facteur de risque à ne jamais négliger est le manque d’amplitude en flexion dorsale de cheville (11)(12) qui peut induire une composante d’inversion ou d’éversion du pied si cette amplitude provoque une limitation de mouvement. Cette adaptation peut ainsi aboutir  à un traumatisme lésionnel d’entorses. A noter par la même occasion qu’une bonne mobilité de l’avant pied permet une meilleure adaptation et stabilité à la cheville, limitant également le risque de blessures. 

En retour terrain après une blessure, un bandage spécifique ou un kinésiotape peuvent également être bénéfiques afin d’éviter à nouveau un éventuel traumatisme. Néanmoins, il sont à éviter sur le long terme afin de garder une proprioception intrinsèque de la cheville efficace. 

En bref : 

• Travail fonctionnel et proprioceptif ++
• Renforcement muscles stabilisateurs de la cheville 
• Travail de l’amplitude en flexion dorsale (norme à 10-15° par rapport à la position de référence) 
• Mobilisations des articulations du pied

Références :