La syndesmose

La syndesmose, c’est quoi et pourquoi en parler ? 

Les lésions de la syndesmose sont des blessures assez fréquentes représentant jusqu’à 18 % des entorses de la cheville et leur incidence augmente dans le cadre d’une activité sportive (1). Une lésion syndesmotique peut survenir après un traumatisme de la cheville, avec ou sans fracture de la partie osseuse, souvent suite à un mécanisme de lésion en rotation externe amplifiée. Une anamnèse et un examen physique complets sont d’une importance capitale pour la prise en charge optimale en soins et pour un retour au terrain le plus rapidement possible, puisque ces blessures sont souvent diagnostiquées à tort comme une entorse haute et stable de la cheville. Cette erreur de diagnostic peut entraîner une morbidité accrue, une rééducation plus lente et des changements arthritiques à l’avenir (2).

Anatomiquement, ça représente quoi ?

L’articulation syndesmotique est formée par deux os et quatre ligaments. Le tibia et la fibula distaux forment la partie osseuse de la syndesmose et sont reliés par le ligament tibiofibulaire antérieur distal, le ligament tibiofibulaire postérieur distal, le ligament transverse et le ligament interosseux (3). 

Comment la tester ?

Lors d’un traumatise de la syndesmose, si l’astragale (talus) se déplace de 1 mm latéralement, la surface de contact de l’articulation tibiotalaire diminue de 42 %. Aboutissant par la suite à une arthrose précoce de l’articulation tibiotalaire. Il est ainsi important de contrôler via radios, scanner (ou IRM si possible), après une fracture afin de s’assurer des alignements osseux corrects entre eux (4).

Plusieurs tests et manipulations sont nécessaires pour orienter le diagnostic d’une lésion de la syndesmose. A noter qu’il est essentiel de prendre en compte la localisation précise de la douleur lors du diagnostic. 

• La palpation du ligament tibio-fibulaire antéro inférieur : Sensible ou douloureuse.

• Le squeeze test : Compression tibia-fibula sur toute la longueur de la jambe, en commençant par la partie proximale jusque distale.      

• Le test dorsiflexion-compression : Patient en appui bipodal, ce dernier fléchit les genoux pour induire une dorsiflexion de la cheville qui sera douloureuse. Lorsque le praticien vient compresser de manière médio-latérale la cheville ➔ la douleur diminue. 

• Le test de rotation externe : Induire passivement une rotation externe de la cheville en stabilisant la jambe du patient. 

• Le Cotton Test : Translation transversale du talus dans la mortaise (entre les 2 malléoles). Positif en cas de douleur, signifiant une atteinte du ligament deltoïde associée à une atteinte de la syndesmose. 

Les radiographies sont demandées en cas de suspicion de fracture, et notamment d’une fracture associée de la diaphyse ou du col de la fibula (fracture de Maisonneuve). 3 incidences sont requises lors de l’examen :

• De face,
• De profil,
• Et une vue de la mortaise (rotation médiale de 20°).

Une atteinte de la syndesmose doit être ainsi suspectée sur les clichés de face et vue de mortaise sur trois critères :

• Un élargissement de l’espace tibio-fibulaire (> 6 mm sur un cliché de face),
• Une augmentation de l’espace clair médial (> 4 mm sur une vue de mortaise),
• La diminution ou la disparition du chevauchement tibio-fibulaire (< 5 mm sur un cliché de face ou < 1 mm sur une vue de mortaise) 

Quel traitement et quelle rééducation ?

Il existe 2 voies principales dans les traitements de ce type de lésions. En effet, si cette dernière est qualifiée comme stable, alors un traitement conservateur sera mis en place grâce aux soins d’un kinésithérapeute. Cependant, les blessures instables doivent être traitées par voie chirurgicale. Il s’agit de stabiliser la syndesmose à l’aide d’une vis trans-syndesmotique ou d’une fixation par câble (1). Il est primordial pour le chirurgien de rétablir un bon alignement et un intervalle tibia-péroné correct, afin de pouvoir par la suite effectuer une rééducation de qualité. Cependant, les techniques chirurgicales de la syndesmose peuvent parfois rencontrer certaines difficultés. Selon une étude, 59 % des réopérations dans la premiere semaine sont dues à des vis de syndesmose mal placées.

Les nouvelles techniques de fixation dynamique de la syndesmose à l’aide de boutons de suture peuvent présenter des avantages par rapport à la malrotation du péroné. En effet, la fixation directe de la malléole postérieure peut en théorie réduire la nécessité d’une fixation de la syndesmose, mais les complications associées à cette procédure nettement plus étendue doivent être évaluées avant d’être recommandées (5). Ainsi, les recherches doivent continuer afin de proposer, d’ici les prochaines années, des opérations moins agressives pour la fragilité de l’articulation et sa bonne stabilité. 

La rééducation a pour but de permettre aux patients de reprendre leurs activités antérieures à la blessure aussi rapidement et sûrement que possible. Les protocoles se concentrent d’abord sur le contrôle du gonflement et la récupération après la chirurgie, pour ensuite progresser vers la restauration du mouvement, la mise en charge précoce protégée, la restauration de la force, et finalement une progression fonctionnelle vers les activités souhaitées.

• La phase I se concentre sur le contrôle de la douleur, la diminution de l’inflammation et la restauration de l’amplitude normale des mouvements articulaires. La rééducation recommande également une mise en charge progressive et un travail de renforcement lorsque 90-100% des amplitudes pré-lésionnelles sont récupérées (dans les 6 semaines car la récupération est plus difficile après ce délai passé). Avant, pendant ou après les séances, un travail cardiovasculaire sur vélo (avec ou sans la botte de marche) est également conseillé afin d’activer la circulation sanguine de tout l’organisme.

• La phase II se concentre sur la flexibilité du pied, de la cheville et sur le renforcement fonctionnel. Ainsi, un travail proprioceptif varié et axé sur un renforcement fonctionnel est à mettre en place le plus tôt possible en prenant en compte les ressentis du patient. 

• La phase III met l’accent sur le retour complet à l’activité fonctionnelle, antérieure à la blessure, notamment en incorporant des exercices avec ballons et sur terrains variés pour aboutir à une phase de réathlétisation. 

La notion la plus importante à garder à l’esprit, et cela dans toutes les rééducations, repose sur la progressivité et l’adaptation des exercices à la progression du patient. 

Après le traitement initial, le patient peut s’attendre à une période de récupération de 2 à 6 mois avant de reprendre ses activités d’avant la blessure (1). Cette lésion peut être longue à cicatriser mais il est primordial de bien la soigner afin qu’elle ne se transforme pas en instabilité chronique de cheville. De plus, il est souvent compté dans ce délai un retard de diagnostic qui ne peut être que préjudiciable à la bonne guérison du patient. 

Ajouté à cela, certains scientifiques pensent que, pendant la saison suivant la lésion de la syndesmose, il peut être judicieux de porter une contention souple lors des matchs ou des entrainements afin de bien fixer la réparation de cette dernière. 

Références :